Formulář pro příjem pacienta

Formulář pro příjem pacienta na hospitalizaci Kliniky chorob koní v Petřvaldu

Tento formulář slouží jako smlouva o poskytování veterinární péče, jeho odeslání nahrazuje podpis smlouvy, prosíme vyplňujte informace pravdivě a pečlivě.

Odesláním formuláře souhlasíte s hospitalizací pacienta, s provozním řádem kliniky a s poskytováním osobních údajů (GDPR).

Odesláním formuláře se zavazujete uhradit poplatky spojené s hospitalizací a léčbou pacienta.

Smlouva o poskytování veterinární péče v plném znění, provozní řád kliniky a smlouva o zpracování osobních údajů (GDPR) budou součástí PDF dokumentu po vyplnění a stažení tohoto formuláře a jsou rovněž ke stažení na stránkách kliniky v sekci - ke stažení.

1/5 Informace o majiteli

2/5 Osoba oprávněná jednat za majitele

3/5 Informace o pacientovi

4/5 Informace o zdravotním stavu pacienta

Maximální náklady, které chcete vynaložit na léčbu pacienta.

5/5 Informace o léčbě pacienta