Formulář pro příjem pacienta

Formulář pro příjem pacienta na hospitalizaci Kliniky chorob koní v Petřvaldu

Tento formulář slouží jako smlouva o poskytování veterinární péče, jeho odeslání nahrazuje podpis smlouvy, prosíme vyplňujte informace pravdivě a pečlivě.

Odesláním formuláře souhlasíte s hospitalizací pacienta, s provozním řádem kliniky a s poskytováním osobních údajů (GDPR).

Odesláním formuláře se zavazujete uhradit poplatky spojené s hospitalizací a léčbou pacienta.

Smlouva o poskytování veterinární péče v plném znění, provozní řád kliniky a informace o zpracování osobních údajů (GDPR) budou součástí PDF dokumentu po vyplnění a stažení tohoto formuláře.

Provozní řád kliniky a informace o zpracování osobních údajů (GDPR) jsou ke stažení na stránkách kliniky v sekci - ke stažení.

1/6 Informace o majiteli - objednateli

Majitel *

Jméno a příjmení *

Datum narození *

Trvalé bydliště *: Uveďte celou adresu trvalého bydliště.

IČO *: Načíst údaje
Firemní údaje se nepodařilo našíst

Název firmy *

Plátce DPH *

DIČ (VAT) *

Sídlo *: Uveďte adresu sídla firmy.

Kontaktní adresa: Vyplňte v případě, že je jiná než adresa trvalého bydliště / sídla firmy.

Telefon *

E-mail *

2/6 Osoba oprávněná jednat za majitele

Vyplňte pouze v případě, že nejste majitelem, ale máte jeho plnou moc. Pokud ano, stáváte se automaticky objednatelem.

Jsem majitel *

Jméno a příjmení *

Adresa trvalého bydliště / sídlo *

Kontaktní adresa: Vyplňte v případě, že je jiná než adresa trvalého bydliště / sídla firmy.

Telefon *

E-mail *

Mám plnou moc *

3/6 Informace o pacientovi

Druh *

Jméno *

Identifikační číslo: = životní číslo koně; naleznete v průkazu koně

Číslo čipu

Pohlaví *

Kastrovaný *

Plemeno

Barva

Datum narození / stáří

Pojištění zvířete *

U jaké pojišťovny

4/6 Informace o zdravotním stavu pacienta

Příjem pacienta *

Pravděpodobná diagnóza: Diagnóza bude stanovena ošetřujícím lékařem při příjmu nebo v průběhu hospitalizace. Konečná cena se může lišit dle průběhu léčby či hospitalizace. Uvedené ceny jsou pouze orientační.

Odhadovaná hodnota zvířete

Maximální náklady: Maximální náklady, které chcete vynaložit na léčbu pacienta. Částka by neměla být nižší než spodní hranice dle odhadované diagnózy.

5/6 Informace o dosavadní léčbě pacienta

Zvíře léčeno v terénu *

Léky aplikované v terénu

Ošetřující terénní veterinář

Kontakt na ošetřujícího terénního veterináře

6/6 Předpokládaný čas příjezdu

Předpokládaný čas příjezdu *: Pokud se čas příjezdu prodlouží o více než 30 minut, může být účtován příplatek.

: Byl jsem seznámen s provozním řádem Kliniky chorob koní v Petřvaldu (zobrazit)

: Souhlasím se zpracováním anonymizovaných údajů (bez mého jména nebo jména mého zvířete) o mém zvířeti, jeho zdravotním stavu, jakož i podobě, a to k vědeckým, výzkumným edukačním a propagačním účelům. (zobrazit)

: Souhlasím se zpracováním údajů (zobrazit)