Formulář pro příjem pacienta

Formulář pro příjem pacienta na hospitalizaci Kliniky chorob koní v Petřvaldu

Tento formulář slouží jako smlouva o poskytování veterinární péče, jeho odeslání nahrazuje podpis smlouvy, prosíme vyplňujte informace pravdivě a pečlivě.

Odesláním formuláře souhlasíte s hospitalizací pacienta, s provozním řádem kliniky a s poskytováním osobních údajů (GDPR).

Odesláním formuláře se zavazujete uhradit poplatky spojené s hospitalizací a léčbou pacienta.

Smlouva o poskytování veterinární péče v plném znění, provozní řád kliniky a informace o zpracování osobních údajů (GDPR) budou součástí PDF dokumentu po vyplnění a stažení tohoto formuláře.

Provozní řád kliniky a informace o zpracování osobních údajů (GDPR) jsou ke stažení na stránkách kliniky v sekci - ke stažení.

1/6 Informace o majiteli - objednateli

Uveďte celou adresu trvalého bydliště.
Načíst údaje
Firemní údaje se nepodařilo našíst

Uveďte adresu sídla firmy.
Vyplňte v případě, že je jiná než adresa trvalého bydliště / sídla firmy.

2/6 Osoba oprávněná jednat za majitele

Vyplňte pouze v případě, že nejste majitelem, ale máte jeho plnou moc. Pokud ano, stáváte se automaticky objednatelem.

Vyplňte v případě, že je jiná než adresa trvalého bydliště / sídla firmy.

3/6 Informace o pacientovi

= životní číslo koně; naleznete v průkazu koně

4/6 Informace o zdravotním stavu pacienta

Diagnóza bude stanovena ošetřujícím lékařem při příjmu nebo v průběhu hospitalizace. Konečná cena se může lišit dle průběhu léčby či hospitalizace. Uvedené ceny jsou pouze orientační.
Maximální náklady, které chcete vynaložit na léčbu pacienta. Částka by neměla být nižší než spodní hranice dle odhadované diagnózy.

5/6 Informace o dosavadní léčbě pacienta

6/6 Předpokládaný čas příjezdu

Pokud se čas příjezdu prodlouží o více než 30 minut, může být účtován příplatek.